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河南省城鄉居民醫療保險政策全解讀(四)

2017-08-08   來源:河南省人口和計生科研院  作者:系統管理員





十二、城鄉居民基本醫保制度整合後待遇有哪些提高


問:城鄉居民基本醫療保險制度整合後,對群衆還有哪些好處?

答:城鄉居民基本醫療保險制度整合後,不僅僅是用藥範圍和治療服務項目增加了,在大病保險、新生兒醫療待遇等方面保障水平也得到了提高,參保人員可得到實實在在的好處。

(一)醫保目錄範圍擴大。2017年,我省醫保藥品目錄達到2513個品種,比原城鎮基本醫保目錄增加112個,比原新農合目錄增加664個。醫療服務目錄項目共計4441項,比原城鎮醫保報銷的醫療服務項目增加177項,比原新農合報銷的醫療服務項目增加254項。其中,将城鎮醫保和新農合都不支付,但臨床必需的醫療服務項目,尤其是肝移植、脊柱側彎矯正術、隐睾下降固定術等用于危重病人治療的高額醫療服務項目及兒科相關的88個項目,由以前病人全部自費調整為醫保基金報銷。

(二)城鄉居民大病保險待遇提高。一是2017年将城鎮居民和新農合大病保險的起付線由原來分别為1.8萬元和1.5萬元調整為1.5萬元,取對參保居民較優惠的标準;二是将城鎮居民和新農合大病保險的年度最高支付限額由30萬元提高至40萬元,進一步減輕大病患者的醫療費用負擔。

(三)報銷金額提高。2017年城鄉居民基本醫療保險住院統籌基金最高支付限額15萬元,加上大病保險最高支付限額40萬元,合計報銷額度達到55萬元,較原來最高50萬元的報銷額度有所提高,能夠更好地防範高額醫療費患者發生因病緻貧、因病返貧的風險。

(四)新生兒參保放寬限制。整合後新生兒出生當年,隻要是父母參加了基本醫療保險,無論是職工基本醫療保險還是城鄉居民基本醫療保險,新生兒均不用繳費,自動獲取參保資格并按規定享受當年城鄉居民醫保待遇。此項政策較之原來的規定均有待遇上的提高。原規定為:父母參加職工醫保,隻有按規定為新生兒辦理參保繳費手續後才能享受新生兒醫療待遇;父或母參加當地城鎮居民醫保的,以參保父或母身份享受當年城鎮居民醫保待遇,與參保父或母執行一個年度内的待遇标準;其父母均未參加當地城鎮居民醫保的,自出生之日起3個月内辦理參保并足額繳費的,自參保繳費之日起享受當年城鎮居民醫療保險待遇;母親參加新農合的,新生兒随母親自動享受醫保待遇等。

(五)看病就醫選擇面更大。整合後,将原城鎮居民醫保和新農合定點醫療機構,整體納入城鄉居民醫保定點管理範圍,參保人可選擇看病就醫的醫療機構明顯增多,可以更加便捷地享受基本醫療保障待遇。



十三、家庭賬戶


問:以前參加新農合,都是把參保時交的錢全部打到居民家庭賬戶裡,去年參保時交了150元,為什麼家庭賬戶裡隻打了60元,剩下的錢去哪了?

答:按照國家要求,城鄉居民醫保基金籌集主要來源于兩部分,即各級财政補助部分和參保居民個人繳費部分,用于報銷參保居民的住院醫療費用和門診醫療費用。

對于參保居民的門診醫療費用,我省原城鎮居民醫保制度建立以來,一直堅持采取門診統籌的方式,即從醫保統籌基金中劃分一部分資金建立門診統籌制度,通過按比例報銷的方式解決。而部分地區原新農合門診報銷采用家庭賬戶模式,即把參保居民個人繳費部分全部納入家庭賬戶;家庭成員門診就醫的,可使用家庭賬戶支付其門診醫療費,逐次遞減,扣完為止。城鄉居民醫保整合後,為保持政策連續性,在允許各地暫時保留家庭賬戶的同時,規定家庭賬戶計入額度應控制在個人繳費标準的50%左右,以後逐步過渡到門診統籌。

家庭賬戶模式雖然方便管理,但實際上還是自己花錢看病,不但讓參保居民産生了“自己的錢自己花,政府補助大家花”的錯誤認識,與基本醫療保險的互助共濟精神相違背,還擠占了統籌基金,影響了參保居民患大病的報銷待遇。按照原衛生部等部門《關于鞏固和發展新型農村合作醫療制度的意見》等文件規定,近年來,河北、湖北、安徽等大多數省(市)和我省鄭州市等地區全面取消了新農合家庭賬戶,把參保居民個人繳費部分和政府補貼部分資金計入統一的統籌基金賬戶裡,不論是住院還是門診就醫,都可以按規定比例報銷,能夠進一步提高報銷待遇水平和城鄉居民醫保基金使用效益。

也就是說,根據國家規定,參保居民個人繳費部分應全部納入統籌基金,通過建立門診統籌制度保障居民門診醫療待遇。我省允許按個人繳費标準的一定比例将一部分基金劃入家庭賬戶來解決參保居民門診醫療費用,是一項過渡性的措施。部分群衆産生的“繳納150元醫保費,實際卡或醫療本上隻有60元,剩餘錢款不知所向”的疑問,是我省調整完善城鄉居民醫保門診保障政策過程中,參保居民的一種直觀感受,也存在理解誤區。“剩餘錢款”不是“不知所向”,而是通過降低家庭賬戶劃入比例提高統籌基金額度,完善門診統籌制度,從而更好發揮醫保基金的互助共濟作用。

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